概要
| 報告書番号 | MA2010-7 |
|---|---|
| 発生年月日 | 2008年11月29日 |
| 事故等種類 | 衝突 |
| 事故等名 | Ⅰ １件目の事故 砂利運搬船第二十八徳神丸貨物船AZUL FORTUNA衝突 Ⅱ ２件目の事故 砂利運搬船 第二十八徳神丸衝突（シーバース） |
| 発生場所 | Ⅰ 京浜港川崎第２区の港界外 川崎東扇島防波堤西灯台から真方位１５５°１.９海里付近 Ⅱ 京浜港川崎第２区 川崎東扇島防波堤西灯台から真方位０８４°１.５海里付近 |
| 管轄部署 | 横浜事務所 |
| 人の死傷 | |
| 船舶種類 | 貨物船：貨物船 |
| 総トン数 | 200～500t未満：30000t以上 |
| 報告書（PDF） | 公表 |
| 公表年月日 | 2010年07月30日 |
| 概要 | Ⅰ １件目の事故 砂利運搬船第二十八徳神丸は、船橋が無人の状態で蛇行しながら東京湾を北進し、平成２０年１１月２９日０３時３４分ごろ京浜港川崎第２区の港外で錨泊中の貨物船AZULFORTUNAと衝突した。 第二十八徳神丸には、右舷船首外板に擦過傷が生じ、AZUL FORTUNAには、右舷船首外板に擦過傷が生じたが、両船とも死傷者はいなかった。 Ⅱ ２件目の事故 第二十八徳神丸は、AZUL FORTUNAと衝突した後も船橋が無人の状態で航行を続け、０３時５４分ごろ京浜港川崎第２区の東燃扇島西シーバースに衝突した。 第二十八徳神丸には、左舷船首外板に破口を伴う凹損が、右舷船首外板に凹損がそれぞれ生じたほか、前部マストに曲損が生じ、東燃扇島西シーバースには、支持杭に凹損等が生じたほか接岸速度計が脱落したが、いずれも死傷者はいなかった。 |
| 原因 | Ⅰ １件目の事故 本事故は、夜間、Ａ船が横浜金沢材木ふとう東防波堤灯台東方沖において、船橋が無人の状態で走り出して航行を続けたため、京浜港川崎区第２区の港外で、錨泊中のＢ船に衝突したことにより発生したものと考えられる。 Ａ船が、船橋が無人の状態で走り出して航行を続けたのは、船長Ａが寝ていたこと、機関長Ａ及び甲板員Ａが、船橋が無人であることに気付かなかったこと、並びに主機始動後にクラッチが前進側に作動したことによるものと考えられる。 機関長Ａ及び甲板員Ａが、船橋が無人の状態であることに気付かなかったのは、以下のことによる可能性があると考えられる。 ① 機関長Ａは、主機始動前も始動後も船長Ａに連絡しなかったこと ② 機関長Ａ又は甲板員Ａは、Ａ船が抜錨を終えて航海を開始できる状況になった際、船長Ａに報告しなかったこと ③ 甲板員Ａは、主機の音からＡ船が同じ回転数で直進しているものと感じ、船長が操船しているものと思い込んでいたこと 主機始動後にクラッチが前進側に作動したのは、以下のことによる可能性があると考えられる。 ① 船長Ａは、事故前日に降橋する際、操縦ハンドルの位置を確認しなかったことから、操縦ハンドルが前進側の位置であったことに気付かなかったこと ② 機関長Ａが、事故当日、主機始動前に船長Ａに連絡しなかったうえ、主機を始動したのち、機関室を離れる前にクラッチの位置を確認しなかったことから、クラッチが前進側に作動したことに気付かなかったこと Ⅱ ２件目の事故 本事故は、Ａ船が、Ｂ船に衝突した後も、船橋が無人の状態で航行を続けたため、京浜港川崎第２区の本件シーバースに衝突したことにより発生したものと考えられる。 Ａ船が、Ｂ船に衝突した後も、船橋が無人の状態で航行を続けたのは、船長Ａが寝ていたこと、及び機関長Ａと甲板員Ａが、Ａ船がＢ船と衝突したことを知った際、船長Ａが操船していると思い込み、船橋に赴かなかったことによるものと考えられる。 機関長Ａ又は甲板員Ａが、Ｂ船との衝突を知った際、船橋に赴かなかったのは、各人の担当業務以外については、互いが積極的に支援する体制になく、船長に対して報告や支援が行われなかったことによるものと考えられる。 |
| 死傷者数 | なし |
| 勧告・意見 | |
| 情報提供 | |
| 動画（MP4） | |
| 備考 |
- ※船舶事故報告書及び船舶インシデント報告書の様式にはそれぞれ下記のまえがきと参考が記載されていますが、平成25年7月公表分より利用者の便宜を考慮して省略しております。
《船舶事故報告書のまえがき》
本報告書の調査は、本件船舶事故に関し、運輸安全委員会設置法に基づき、運輸安全委員会により、船舶事故及び事故に伴い発生した被害の原因を究明し、事故の防止及び被害の軽減に寄与することを目的として行われたものであり、事故の責任を問うために行われたものではない。
《船舶インシデント報告書のまえがき》
本報告書の調査は、本件船舶インシデントに関し、運輸安全委員会設置法に基づき、運輸安全委員会により、船舶事故等の防止に寄与することを目的として行われたものであり、本事案の責任を問うために行われたものではない。
《参考》
報告書の本文中「3 分析」に用いる分析の結果を表す用語は、次のとおりとする。
- 断定できる場合は「認められる」
- 断定できないが、ほぼ間違いない場合は「推定される」
- 可能性が高い場合は「考えられる」
- 可能性がある場合は「可能性が考えられる」又は「可能性があると考えられる」
- ※報告書に勧告等が含まれる場合は、勧告・意見欄に文言が表示されます。クリックすると「勧告・意見・安全勧告」ページが表示されます。
- ※関係行政機関への情報提供がある場合は、情報提供欄に文言が表示されます。クリックすると「関係行政機関への情報提供」ページが表示されます。
- ※動画がある場合は、動画欄にタイトルが表示されます。