JSTB 運輸安全委員会

概要

報告書番号 MA2019-7
発生年月日 2018年02月08日
事故等種類 死傷等
事故等名 自動車運搬船BELUGA ACE作業員負傷
発生場所 大分県臼杵湾 下ノ江港灯台から真方位067°2.4海里付近
管轄部署 門司事務所
人の死傷 負傷
船舶種類 貨物船
総トン数 30000t以上
報告書(PDF) 公表
公表年月日 2019年07月25日
概要  自動車運搬船BELUGA ACEは、船長ほか5人が乗り組み、造船所関係者等72人を乗せ、大分県臼杵市佐志生漁港東方沖の臼杵湾において海上公試運転中、上甲板右舷側に搭載されていた救命艇の降下及び離脱試験を行っていたところ、平成30年2月8日07時38分ごろ作業員4人が乗った同救命艇が、降下中に海面から高さ約2.5mのところでサスペンションリンク(懸架環)からフックが開放されて海面上に落下した。
 BELUGA ACEは、救命艇に乗った作業員4人の身体が艇内の床面等に当たり、1人が重傷を、3人が軽傷を負った。
原因  本事故は、BELUGA ACEが、臼杵湾において海上公試運転中、‘本船が5ノットの対水速力で航行状態のとき、救命艇を海面から高さ約2mのところまで降下させて一旦停止したのち着水させ、本船の速力に同調したところで本船から離脱させる試験’(離脱テスト)を行っていた‘上甲板右舷側に搭載された救命艇’(本件救命艇)が落下したため、本件救命艇が海面に叩きつけられ、作業員の身体が艇内の構造物等に当たったことにより発生したものと考えられる。
 本件救命艇が落下したのは、インターロックが不完全なロック状態で離脱テストが開始され、降下途中で離脱ハンドル部の安全ピンが抜かれて操作レバーが引かれ、サスペンションリンクからフックが開放されたことによるものと考えられる。
 インターロックが不完全なロック状態で離脱テストが開始されたのは、本件救命艇を以前使用した際、適切な操作で揚収されていなかったこと、及びBELUGA ACEの船舶所有者である南日本造船株式会社(現株式会社南日本造船、A社)の協力会社(豊州ポートサービス有限会社、B社)の作業員が離脱ハンドル部の点検孔を見てイン ターロックのロック状態を確認することを知らなかったことによるものと考えられる。
 B社の作業員が離脱ハンドル部の点検孔を見てインターロックのロック状態を確認することを知らなかったのは、A社が、B社の作業員が救命艇の取扱い全般について熟知していると認識し、B社に本件救命艇の取扱説明書を支給していなかったことによるものと考えられる。
 B社の作業員が艇内での諸操作における決まった合図の方法及び使用する用語がない状態で作業指揮を行っていたことは、B社の別の作業員が意図せずに操作レバーを引いたことに関与した可能性があると考えられる。
死傷者数 負傷:作業員4人
勧告・意見
情報提供
動画(MP4)

備考
  • ※船舶事故報告書及び船舶インシデント報告書の様式にはそれぞれ下記のまえがきと参考が記載されていますが、平成25年7月公表分より利用者の便宜を考慮して省略しております。

《船舶事故報告書のまえがき》

本報告書の調査は、本件船舶事故に関し、運輸安全委員会設置法に基づき、運輸安全委員会により、船舶事故及び事故に伴い発生した被害の原因を究明し、事故の防止及び被害の軽減に寄与することを目的として行われたものであり、事故の責任を問うために行われたものではない。

《船舶インシデント報告書のまえがき》

本報告書の調査は、本件船舶インシデントに関し、運輸安全委員会設置法に基づき、運輸安全委員会により、船舶事故等の防止に寄与することを目的として行われたものであり、本事案の責任を問うために行われたものではない。

《参考》

報告書の本文中「3 分析」に用いる分析の結果を表す用語は、次のとおりとする。

  1. 断定できる場合は「認められる」
  2. 断定できないが、ほぼ間違いない場合は「推定される」
  3. 可能性が高い場合は「考えられる」
  4. 可能性がある場合は「可能性が考えられる」又は「可能性があると考えられる」
  • ※報告書に勧告等が含まれる場合は、勧告・意見欄に文言が表示されます。クリックすると「勧告・意見・安全勧告」ページが表示されます。
  • ※関係行政機関への情報提供がある場合は、情報提供欄に文言が表示されます。クリックすると「関係行政機関への情報提供」ページが表示されます。
  • ※動画がある場合は、動画欄にタイトルが表示されます。