JSTB 運輸安全委員会

概要

報告書番号 AA2006-1-2
発生年月日 2002年10月21日
発生場所 静岡県浜松市南東約8nmの海上上空
航空機種類 飛行機
航空機区分 大型機
型式 ボーイング式747-400D型
登録記号 JA8903
運航者 日本航空株式会社
事故等種類
報告書(PDF) 公表
公表年月日 2006年01月27日
概要 日本航空株式会社所属ボーイング式747-400D型JA8903は、平成14年10月21日(月)、日本航空株式会社の定期356便として福岡空港を離陸し、東京国際空港へ向け、巡航高度から降下中、10時57分ごろ、浜松市南東約8nmの海上上空、高度約39,000ftにおいて、機体が動揺し、その際、乗客3名及び客室乗務員1名計4名が重傷、乗客18名及び客室乗務員11名計29名が軽傷を負った。
同機には、機長ほか乗務員14名、乗客541名(うち幼児3名を含む。)計556名が搭乗していた。
 同機は、機体が動揺した際、機内の一部が損傷した。
原因 本事故は、同機が降下中、ピッチの急増とその後のピッチの変動が発生したため、乗客及び客室乗務員が宙に浮き上がって天井に頭等を打ちつけた際、及び床等に落下して腰等を打った際、負傷したことによるものと推定される。
ピッチの変動が発生した際、シートベルト着用のサインは点灯されておらず、着席中の乗客の一部がシートベルトを着用していなかったこと、また、客室乗務員が業務実施中であったことが負傷者の発生に関与したものと推定される。
ピッチの急増とその後のピッチの変動は、以下の過程により発生するに至ったものと推定される。
(1) 強いウィンドシヤーに遭遇して対気速度(CAS/MACH数)が急増し、オートパイロットは速度を減ずる応答をした。
(2) 機体ピッチ角が急増した。このとき、スピード・ブレーキが使用された可能性が考えられる。
(3) オートパイロットがディスエンゲージされ、マニュアル操縦に移行する際の操縦士の操舵に伴い、ピッチが振動的に変動した。
なお、ピッチが振動的に変動したことについては、高高度においてMACH数がMMOを超えそうになり、さらにスティック・シェーカーが作動したときに、オートパイロットをディスエンゲージしてマニュアル操縦に移行する要領及びマニュアル操縦の際の操縦特性を操縦士が十分に体得する機会がなかったことが関与した可能性が考えられる。
死傷者数
勧告・意見
情報提供
動画(WMV)
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