概要
| 報告書番号 | MA2012-4 |
|---|---|
| 発生年月日 | 2011年09月29日 |
| 事故等種類 | 死傷等 |
| 事故等名 | 旅客フェリーフェリーきょうと２乗組員負傷 |
| 発生場所 | 関門港新門司区フェリー専用岸壁 福岡県北九州市所在の新門司北防波堤灯台から真方位３１３°１,５６０ｍ付近 |
| 管轄部署 | 門司事務所 |
| 人の死傷 | 負傷 |
| 船舶種類 | 旅客船 |
| 総トン数 | 5000～10000t未満 |
| 報告書（PDF） | 公表 |
| 公表年月日 | 2012年04月27日 |
| 概要 | 本船は、船長、機関長ほか２３人が乗り組み、平成２３年９月２９日０８時３０分ごろ関門港新門司区のフェリー専用岸壁に着岸した。 機関長は、着岸後、機関部整備作業用のつなぎ作業服に着替え、安全靴、安全帽を着用し、機関制御室（以下「制御室」という。）で機関部整備作業の打合せを行ったのち、書類整理を開始した。 機関長は、書類整理を終えて残っていた整備作業の両舷主機の‘過給機出口の排気管にある点検口’（以下「点検口」という。）を覆っている‘防熱シート（ラギング材）交換作業’（以下「ラギング交換」という。）を早く終わらせようと思い、ラギング材、締付け用ワイヤ及びペンチを用意した。 機関長は、機関部乗組員５人のうち、休暇下船予定者１人を除く在船機関士３人が他の作業を行っていたので、軍手を着用し、Ｖ型機関である右舷主機シリンダの右舷列の排気集合管の上に立って右舷列点検口のラギング交換を1人で終わらせた。 機関長は、０９時４０分ごろ、左舷列点検口のラギング交換を開始し、左足を排気集合管の上に置き、右足を左足からの距離が約９０cmにある左舷列過給機ケーシング中央の直径約３６㎝、奥行約２０㎝の穴に入れ、両腕を伸ばしてワイヤを切り、古いラギング材を取り外した。 機関長は、両手で新しいラギング材を左舷列点検口に当てながら、足場が悪くて作業しづらいので、手を止め、脚立や踏み板等を用意して作業を続けるべきか否かを思案していたとき、０９時４５分ごろ身体のバランスを崩して右足を滑らせ、主機上部に落下した。 機関長は、両足を船尾方に向け、身体が仰向けから右に少し回転しながら落下し、背中が左舷列船尾端のボンネットカバーに当たり、ボンネットの左舷側にある給気マニホルド辺りで頭部を強打した。 |
| 原因 | 本事故は、本船が関門港新門司区フェリー専用岸壁に着岸中、機関長が、右舷主機の左舷列点検口のラギング交換をする際、足場の確保が適切でなかったため、身体のバランスを崩して足を滑らせ、主機上部に落下したことにより発生したものと考えられる。 |
| 死傷者数 | 負傷：1人（機関長） |
| 勧告・意見 | |
| 情報提供 | |
| 動画（MP4） | |
| 備考 |
- ※船舶事故報告書及び船舶インシデント報告書の様式にはそれぞれ下記のまえがきと参考が記載されていますが、平成25年7月公表分より利用者の便宜を考慮して省略しております。
《船舶事故報告書のまえがき》
本報告書の調査は、本件船舶事故に関し、運輸安全委員会設置法に基づき、運輸安全委員会により、船舶事故及び事故に伴い発生した被害の原因を究明し、事故の防止及び被害の軽減に寄与することを目的として行われたものであり、事故の責任を問うために行われたものではない。
《船舶インシデント報告書のまえがき》
本報告書の調査は、本件船舶インシデントに関し、運輸安全委員会設置法に基づき、運輸安全委員会により、船舶事故等の防止に寄与することを目的として行われたものであり、本事案の責任を問うために行われたものではない。
《参考》
報告書の本文中「3 分析」に用いる分析の結果を表す用語は、次のとおりとする。
- 断定できる場合は「認められる」
- 断定できないが、ほぼ間違いない場合は「推定される」
- 可能性が高い場合は「考えられる」
- 可能性がある場合は「可能性が考えられる」又は「可能性があると考えられる」
- ※報告書に勧告等が含まれる場合は、勧告・意見欄に文言が表示されます。クリックすると「勧告・意見・安全勧告」ページが表示されます。
- ※関係行政機関への情報提供がある場合は、情報提供欄に文言が表示されます。クリックすると「関係行政機関への情報提供」ページが表示されます。
- ※動画がある場合は、動画欄にタイトルが表示されます。