JSTB 運輸安全委員会

概要

報告書番号 MA2010-4
発生年月日 2009年01月03日
事故等種類 死傷等
事故等名 旅客フェリー シルバークィーン乗組員負傷
発生場所 北海道苫小牧港第1区 苫小牧港西防波堤灯台から真方位038°1.3海里付近
管轄部署 函館事務所
人の死傷 負傷
船舶種類 旅客船
総トン数 5000~10000t未満
報告書(PDF) 公表
公表年月日 2010年04月23日
概要  旅客フェリーシルバークィーンは、船長ほか22人が乗り組み、北海道苫小牧港第1区の開発フェリーふ頭第3岸壁に係留して車両の積み込み作業中、平成21年1月3日21時03分ごろ、乗組員1人が、2台の大型車両の間に挟まれ、右恥骨骨折などの重傷を負った。
原因  本事故は、夜間、苫小牧港第1区において、本船が係留して車両の積み込み作業中、誘導員Aが、車両甲板を移動する際、誘導員B及び誘導員Cが誘導していたトラックAの前方と駐車中のトラックBとの間を横切ったため、前進したトラックAの左前部とトラックBの左後部との間に挟まれたことによって発生したものと考えられる。
 誘導員AがトラックAの前方を横切ったのは、誘導員Aが、誘導員Cの動作を見て、トラックAが後進するのでその前方を安全に通行できるものと思い込んだこと、及び誘導員B及び誘導員Cが、誘導員Aに気付かず、制止できなかったことによるものと考えられる。
 トラックAが前進したのは、運転手Aが半クラッチとして後進する際、後輪がD甲板の傾斜部分にかかっていることに気付かず、通常どおり踏み込みの弱いアクセルペダル操作を行ったことによるものと考えられる。
死傷者数 負傷:甲板員
勧告・意見
情報提供
動画(MP4)

備考
  • ※船舶事故報告書及び船舶インシデント報告書の様式にはそれぞれ下記のまえがきと参考が記載されていますが、平成25年7月公表分より利用者の便宜を考慮して省略しております。

《船舶事故報告書のまえがき》

本報告書の調査は、本件船舶事故に関し、運輸安全委員会設置法に基づき、運輸安全委員会により、船舶事故及び事故に伴い発生した被害の原因を究明し、事故の防止及び被害の軽減に寄与することを目的として行われたものであり、事故の責任を問うために行われたものではない。

《船舶インシデント報告書のまえがき》

本報告書の調査は、本件船舶インシデントに関し、運輸安全委員会設置法に基づき、運輸安全委員会により、船舶事故等の防止に寄与することを目的として行われたものであり、本事案の責任を問うために行われたものではない。

《参考》

報告書の本文中「3 分析」に用いる分析の結果を表す用語は、次のとおりとする。

  1. 断定できる場合は「認められる」
  2. 断定できないが、ほぼ間違いない場合は「推定される」
  3. 可能性が高い場合は「考えられる」
  4. 可能性がある場合は「可能性が考えられる」又は「可能性があると考えられる」
  • ※報告書に勧告等が含まれる場合は、勧告・意見欄に文言が表示されます。クリックすると「勧告・意見・安全勧告」ページが表示されます。
  • ※関係行政機関への情報提供がある場合は、情報提供欄に文言が表示されます。クリックすると「関係行政機関への情報提供」ページが表示されます。
  • ※動画がある場合は、動画欄にタイトルが表示されます。