概要
| 報告書番号 | MA2011-6 |
|---|---|
| 発生年月日 | 2009年10月07日 |
| 事故等種類 | 死傷等 |
| 事故等名 | 液体化学薬品ばら積船旺祥丸乗組員死亡 |
| 発生場所 | 愛知県名古屋市名古屋港東航路 名古屋港東航路第１２号灯標から真方位０１７°１,０４０ｍ付近 |
| 管轄部署 | 横浜事務所 |
| 人の死傷 | 死亡 |
| 船舶種類 | タンカー |
| 総トン数 | 200～500t未満 |
| 報告書（PDF） | 公表 |
| 公表年月日 | 2011年06月24日 |
| 概要 | 液体化学薬品ばら積船旺祥丸は、船長ほか４人が乗り組み、名古屋港第２区潮見ふ頭において、１.４-ブタンジオールを揚荷後、離桟して名古屋港東航路を航行中、平成２１年１０月７日１３時５０分ごろ、タンククリーニング作業に従事していた一等航海士が、右舷２番貨物タンク内に転落して死亡した。 |
| 原因 | 本事故は、本船が、名古屋港において離桟して航行中、右舷２番貨物タンク等のマンホールハッチカバーを開放してタンククリーニング作業を行っていたところ、同作業に従事していた一航士が、バタワースマシンの作動状況を確認しようとして右舷２番貨物タンクのマンホールハッチ口の中をのぞき込んだため、揚荷作業中に注入された窒素ガスにより、同タンク内及び同タンクマンホールハッチ付近には酸欠空気が存在していたことから、酸欠空気を吸入し、意識を失って同タンク内に転落したか、又は誤って同タンク内に転落し、同タンク内の酸欠空気を吸入して酸素欠乏に陥ったことにより発生した可能性があると考えられる。 一航士が、バタワースマシンの作動状況を確認しようとして右舷２番貨物タンクのマンホールハッチ口の中をのぞき込んだのは、前航海に積載した粗ベンゼンに不純分が多く含まれていたことから、粗ベンゼンの不純物により、バタワースマシンが作動不良となるおそれがあることを気にして、同タンク内のバタワースマシンの作動状況を確認しようとしたことによる可能性があると考えられる。 Ａ社が、タンククリーニング作業基準において、清水を用いる同作業の際にマンホールハッチカバーを閉鎖する必要のある場合について定めていなかったことは、本事故の発生に関与した可能性があると考えられる。 |
| 死傷者数 | 死亡：1人（一等航海士) |
| 勧告・意見 | |
| 情報提供 | |
| 動画（MP4） | |
| 備考 |
- ※船舶事故報告書及び船舶インシデント報告書の様式にはそれぞれ下記のまえがきと参考が記載されていますが、平成25年7月公表分より利用者の便宜を考慮して省略しております。
《船舶事故報告書のまえがき》
本報告書の調査は、本件船舶事故に関し、運輸安全委員会設置法に基づき、運輸安全委員会により、船舶事故及び事故に伴い発生した被害の原因を究明し、事故の防止及び被害の軽減に寄与することを目的として行われたものであり、事故の責任を問うために行われたものではない。
《船舶インシデント報告書のまえがき》
本報告書の調査は、本件船舶インシデントに関し、運輸安全委員会設置法に基づき、運輸安全委員会により、船舶事故等の防止に寄与することを目的として行われたものであり、本事案の責任を問うために行われたものではない。
《参考》
報告書の本文中「3 分析」に用いる分析の結果を表す用語は、次のとおりとする。
- 断定できる場合は「認められる」
- 断定できないが、ほぼ間違いない場合は「推定される」
- 可能性が高い場合は「考えられる」
- 可能性がある場合は「可能性が考えられる」又は「可能性があると考えられる」
- ※報告書に勧告等が含まれる場合は、勧告・意見欄に文言が表示されます。クリックすると「勧告・意見・安全勧告」ページが表示されます。
- ※関係行政機関への情報提供がある場合は、情報提供欄に文言が表示されます。クリックすると「関係行政機関への情報提供」ページが表示されます。
- ※動画がある場合は、動画欄にタイトルが表示されます。