概要
| 報告書番号 | MA2010-1 |
|---|---|
| 発生年月日 | 2008年10月09日 |
| 事故等種類 | 死傷等 |
| 事故等名 | 貨物船第十八勝栄丸乗組員死亡 |
| 発生場所 | 愛媛県宇和島市日振島南西方沖 日振島灯台から真方位２４３°２,０００ｍ付近 |
| 管轄部署 | 広島事務所 |
| 人の死傷 | 死亡 |
| 船舶種類 | 貨物船 |
| 総トン数 | 500～1600t未満 |
| 報告書（PDF） | 公表 |
| 公表年月日 | 2010年01月29日 |
| 概要 | 貨物船第十八勝栄(かつえい)丸は、船長ほか７人が乗り組み、愛媛県宇和島市日振島南西方沖を航行中、クレーンのバケット交換作業を行っていたところ、平成２０年１０月９日１５時０５分ごろ、一等機関士が、船倉船首側のハッチコーミングから船倉内に転落して死亡した。 |
| 原因 | 本事故は、本船が日振島南西方沖を航行中、船長が船橋で操船に当たって乗組員全員で交換作業を行っていたとき、引き伸ばし作業を行う必要が生じた際、適切な作業手順の確認と周知が行われなかったため、交換作業の途中から、甲板上でバラスト漲水作業を行っていた一機士が、何らかの理由によりクレーンの旋回圏内に入り、張力が掛かって振れ回った開閉ワイヤーを避けようとして、身体のバランスを崩し、船倉内に転落したことにより発生したものと考えられる。 適切な作業手順の確認と周知が行われなかったのは、Ａ社が、船舶所有者として、乗組員に対する安全行動についての適切な指導を行っていなかったこと、及びＢ社が、本船の適切な安全管理を行っていなかったことが関与したものと考えられる。 一機士がクレーンの旋回圏内に入ったのは、一航士が、リミットスイッチから開閉ワイヤーを離すのを見て、引き伸ばし作業に伴う危険性に気付かずに団子状になった開閉ワイヤーに近づいたことによる可能性があると考えられるが、一機士がクレーンの旋回圏内に入った状況については明らかにすることはできなかった。 船長及び一航士が、バケット交換作業中に引き伸ばし作業を行う必要が生じた際、作業手順を改めて確認して乗組員全員に周知していれば、本事故の発生を回避できた可能性があると考えられる。 |
| 死傷者数 | 死亡：一等機関士 |
| 勧告・意見 | |
| 情報提供 | |
| 動画（MP4） | |
| 備考 |
- ※船舶事故報告書及び船舶インシデント報告書の様式にはそれぞれ下記のまえがきと参考が記載されていますが、平成25年7月公表分より利用者の便宜を考慮して省略しております。
《船舶事故報告書のまえがき》
本報告書の調査は、本件船舶事故に関し、運輸安全委員会設置法に基づき、運輸安全委員会により、船舶事故及び事故に伴い発生した被害の原因を究明し、事故の防止及び被害の軽減に寄与することを目的として行われたものであり、事故の責任を問うために行われたものではない。
《船舶インシデント報告書のまえがき》
本報告書の調査は、本件船舶インシデントに関し、運輸安全委員会設置法に基づき、運輸安全委員会により、船舶事故等の防止に寄与することを目的として行われたものであり、本事案の責任を問うために行われたものではない。
《参考》
報告書の本文中「3 分析」に用いる分析の結果を表す用語は、次のとおりとする。
- 断定できる場合は「認められる」
- 断定できないが、ほぼ間違いない場合は「推定される」
- 可能性が高い場合は「考えられる」
- 可能性がある場合は「可能性が考えられる」又は「可能性があると考えられる」
- ※報告書に勧告等が含まれる場合は、勧告・意見欄に文言が表示されます。クリックすると「勧告・意見・安全勧告」ページが表示されます。
- ※関係行政機関への情報提供がある場合は、情報提供欄に文言が表示されます。クリックすると「関係行政機関への情報提供」ページが表示されます。
- ※動画がある場合は、動画欄にタイトルが表示されます。