JSTB 運輸安全委員会

概要

報告書番号 MA2011-9
発生年月日 2009年11月01日
事故等種類 死傷等
事故等名 旅客船龍宮城乗組員死亡
発生場所 三重県鳥羽市鳥羽港 鳥羽港東防波堤灯台から真方位213°300m付近
管轄部署 事務局
人の死傷 死亡
船舶種類 旅客船
総トン数 100~200t未満
報告書(PDF) 公表
公表年月日 2011年09月30日
概要  旅客船龍宮城(りゅうぐうじょう)は、船長ほか3人が乗り組み、鳥羽港佐田浜の観光船のりば浮桟橋において出港準備中、2階客室の外側に出て窓の洗剤塗布作業を行っていた乗組員が、平成21年11月1日(日)19時35分ごろ、落水して死亡した。
原因  本事故は、夜間、本船が、本件浮桟橋に左舷着けで係留して出港準備中、2階客室窓の洗剤塗布作業を機関員Aに行わせる際、A社がげん外作業の安全措置を講じていなかったため、機関員Aが落水したことにより発生したものと考えられる。
 A社が、げん外作業の安全措置を講じていなかったのは、船員の安全の確保及び法令遵守に関する意識が低く、本船で日常的に行われていた2階客室窓の洗剤塗布作業の危険性を認識していなかったことによるものと考えられる。
 船長が、2階客室窓の洗剤塗布作業について改善意見の申出を行っていなかったことは、本事故の発生に関与した可能性があると考えられる。
死傷者数 死亡:1人(機関員)
勧告・意見
情報提供
動画(MP4)

備考
  • ※船舶事故報告書及び船舶インシデント報告書の様式にはそれぞれ下記のまえがきと参考が記載されていますが、平成25年7月公表分より利用者の便宜を考慮して省略しております。

《船舶事故報告書のまえがき》

本報告書の調査は、本件船舶事故に関し、運輸安全委員会設置法に基づき、運輸安全委員会により、船舶事故及び事故に伴い発生した被害の原因を究明し、事故の防止及び被害の軽減に寄与することを目的として行われたものであり、事故の責任を問うために行われたものではない。

《船舶インシデント報告書のまえがき》

本報告書の調査は、本件船舶インシデントに関し、運輸安全委員会設置法に基づき、運輸安全委員会により、船舶事故等の防止に寄与することを目的として行われたものであり、本事案の責任を問うために行われたものではない。

《参考》

報告書の本文中「3 分析」に用いる分析の結果を表す用語は、次のとおりとする。

  1. 断定できる場合は「認められる」
  2. 断定できないが、ほぼ間違いない場合は「推定される」
  3. 可能性が高い場合は「考えられる」
  4. 可能性がある場合は「可能性が考えられる」又は「可能性があると考えられる」
  • ※報告書に勧告等が含まれる場合は、勧告・意見欄に文言が表示されます。クリックすると「勧告・意見・安全勧告」ページが表示されます。
  • ※関係行政機関への情報提供がある場合は、情報提供欄に文言が表示されます。クリックすると「関係行政機関への情報提供」ページが表示されます。
  • ※動画がある場合は、動画欄にタイトルが表示されます。