概要
| 報告書番号 | RI2011-3-2 |
|---|---|
| 発生年月日 | 2010年10月21日 |
| 区分 | 軌道 |
| 発生場所 | 大浦支線 大浦海岸通り停留場～大浦天主堂下停留場間（単線）［長崎県長崎市］ |
| 事業者区分 | 中小民鉄 |
| 事業者名 | 長崎電気軌道株式会社 |
| 事故等種類 | 保安方式違反 |
| 踏切区分 | |
| 人の死傷 | |
| 都道府県 | 長崎県 |
| 報告書（PDF） | 公表 |
| 公表年月日 | 2011年09月30日 |
| 概要 | 長崎電気軌道株式会社の蛍茶屋（ほたるぢゃや）停留場発石橋停留場行き１両編成の第１５０５号車担当運転士は、平成２２年１０月２１日（木）１４時１５分ごろ、単線区間の大浦海岸通り停留場～石橋停留場間において通票式を施行中、単線区間から第５０３号車が進出したのを確認後、大浦海岸通り停留場を出発した。松ヶ枝橋交差点の石橋行き停止線で停車したところ、石橋停留場発蛍茶屋停留場行き１両編成の第１２０３号車が、松ヶ枝橋交差点の第１停止線に停車するのを認めた。このときの第１５０５号車と第１２０３号車との間隔は約４６ｍであった。 その後、通票式施行のため大浦海岸通り停留場に派遣されていた係員の指示により、第１２０３号車は石橋停留場に引き返し、続いて第１５０５号車も石橋停留場まで運転を継続した。 |
| 原因 | 本重大インシデントは、通票式を施行中の単線区間において第１２０３号車が存在しているにもかかわらず、第１５０５号車担当運転士が通票を確認しないまま単線区間に車両が進入したことにより発生したものと推定される。 第１５０５号車担当運転士が単線区間に進入したことについては、同社の内規で定められている出発前の通票確認を行わなかったこと及び単線区間に入っている車両数を誤り、単線区間に車両が在線しなくなったと判断したことによるものと考えられる。 なお、担当運転士が通票を確認しなかったことについては、通票式を施行するために派遣されていた係員が、通票確認前に、第１５０５号車担当運転士に続行標を渡したことが関与したと考えられる。 また、本重大インシデントの発生には、直接原因のほか、現場で作業基準どおりの取扱いがされていなかったにもかかわらず長年放置されていたこと及び関係社員の運転に関する知識や現場での作業について、同社が適正に管理していなかったことが関与していると考えられる。 これらの根底には、同社本社部門の安全管理体制構築への取組みが十分でないこと及び現場において、ともすれば、自ら積極的に知識・技能を習得し自分が輸送の安全を確保するという意欲が低下していたことが関与している可能性があると考えられる。 |
| 死傷者数 | なし |
| 勧告・意見（建議） | |
| 情報提供 | |
| 動画(MP4) | |
| 備考 |
- ※報告書に勧告等が含まれる場合は、勧告・意見（建議）欄に文言が表示されます。クリックすると、「勧告・意見」ページが表示されます。
- ※関係行政機関等への情報提供がある場合は、情報提供欄に文言が表示されます。クリックすると「関係行政機関等への情報提供」ページが表示されます。
- ※動画がある場合は、動画欄にタイトルが表示されます。
なお、動画はWMV形式でデータ速度は1000kbpsです。