概要
| 報告書番号 | RI2011-4-2 |
|---|---|
| 発生年月日 | 2010年03月15日 |
| 区分 | 鉄道 |
| 発生場所 | ７号線（長堀鶴見緑地線） 門真南駅構内［大阪府門真市］ |
| 事業者区分 | 公営 |
| 事業者名 | 大阪市交通局 |
| 事故等種類 | 閉そく違反 |
| 踏切区分 | |
| 人の死傷 | |
| 都道府県 | 大阪府 |
| 報告書（PDF） | 公表 |
| 公表年月日 | 2011年10月28日 |
| 概要 | 大阪市交通局の７号線大正駅発門真南駅行き４両編成の下りＢ０５０４列車は、平成２２年３月１５日（月）、京橋駅を定刻（５時２７分）に出発した。同列車は、同駅を出発直後、ＡＴＣ常用ブレーキが作動して約１７ｍ進行して停止した。 同列車は、運転指令の指示でＡＴＣを解除して運転を再開したが、閉そく方式の変更がなされないまま運転を続け、門真南駅に進入した際に、同駅２番線に同列車の振替列車として停車していたＡ０５０４列車への進路に進入したため運転士が非常ブレーキを使用し、Ａ０５０４列車の約６０ｍ手前で停止した。 |
| 原因 | 本重大インシデントは、ＡＴＣに故障が発生し、常用閉そく方式が施行できない列車に対して、代用閉そく方式が施行されずに運転が継続される状況下で、門真南駅の閉そくを確認しないまま本件列車を同駅に進入させたこと及びＡＴＣが解除され、かつ、正常な信号が現示されない異常時の運転であるにもかかわらず、同駅に進入する際に運転士によってポイントの開通方向の確認が行われなかったため、本件列車が、振替列車が停車していた進路に進入したことにより発生したものと考えられる。 代用閉そく方式が施行されずに運転が継続されたことについては、運転指令員が、代用閉そく方式については理解していたものの、始発列車なので遅らせてはいけないとか早く振り替えなくてはいけないという気持ちが強く、本件列車の閉そく方式の変更にまで考えが及ばなかったことによるものと考えられる。 運転士によってポイントの開通方向の確認が行われなかったのは、ＡＴＣという保安装置を解除され、かつ、正常な信号が現示されない状態で列車を運転することが異常な事態であるという認識が希薄になっていた可能性があると考えられる。 なお、その背景には、同局において、異常時に対応するための安全確保の仕組みを始めとして、教育訓練や運転取扱いの知識の維持を図っていくための措置も含めた安全管理体制が十分とられていなかった可能性があると考えられる。 |
| 死傷者数 | なし |
| 勧告・意見（建議） | |
| 情報提供 | |
| 動画(MP4) | |
| 備考 |
- ※報告書に勧告等が含まれる場合は、勧告・意見（建議）欄に文言が表示されます。クリックすると、「勧告・意見」ページが表示されます。
- ※関係行政機関等への情報提供がある場合は、情報提供欄に文言が表示されます。クリックすると「関係行政機関等への情報提供」ページが表示されます。
- ※動画がある場合は、動画欄にタイトルが表示されます。
なお、動画はWMV形式でデータ速度は1000kbpsです。