JSTB 運輸安全委員会

概要

報告書番号 RI2010-2-3
発生年月日 2010年01月09日
区分 軌道
発生場所 大浦支線 大浦海岸通り停留場~大浦天主堂下停留場間(単線)[長崎県長崎市]
事業者区分 中小民鉄
事業者 長崎電気軌道株式会社
事故等種類 信号冒進
踏切区分
人の死傷
都道府県 長崎県
報告書(PDF) 公表
公表年月日 2010年10月29日
概要  本件は、同一単線区間において、単線区間に進入の可否を示す閉そく信号機の停止信号を冒進したのちに、当該区間に他の車両が存在しているにもかかわらず、そのまま運行を継続したため、結果的に1閉そく区間に2車両が運行するという事態が2回発生したものである。
原因  本重大インシデントは、単線区間に第302号車が存在しているにもかかわらず、第1204号車担当運転士が、確認十字灯の点灯を閉そく信号機の進行信号と誤認したことにより信号冒進したものと推定される。さらに同社の規定によって保安方式を変更すべきところを変更しないまま、誤った運転方法により運行を継続したため、石橋電停から折り返し先行車両となる第1204号車が単線区間を進出した際、海岸通り電停に停車していた第363号車担当運転士に状況が正確に伝わらなかったことにより、第363号車が、単線区間に第302号車が存在しているにもかかわらず進入し、再び単線区間に2車両が存在する事態が生じたものと推定される。
 同社は、本重大インシデントと同一区間において、過去に信号冒進が発生した際にも、今回と同様の誤った運転方法をとり、その時の再発防止対策において、単線区間に誤って2以上の車両が進入した場合の運転取扱いを、関係する社員に指導・教育を行っておらず、かつ、詳細な取扱い方法等を文書として作成していなかった。これらのことが、今回、同社の規定による保安方式の変更を行わなかったことに関与したものと考えられる。
 なお、第1204号車担当運転士が信号冒進をしたことについては、信号確認のために行う指差喚呼を、意識を持たず漫然と行っていたものと考えられるとともに、車両の運転席から正面を向いた場合に、閉そく信号機は左方に視線を移す位置に建植されており、確認十字灯は正面方向に建植されていたことから閉そく信号機の進行信号と誤認したことで、信号冒進したものと推定される。さらに閉そく信号機の進行信号である矢印の灯色と確認十字灯の十字の灯色が同色であったことが、誤認したことに関与した可能性が考えられる。
死傷者数 なし
勧告・意見(建議)
情報提供
動画(MP4)
備考
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    なお、動画はWMV形式でデータ速度は1000kbpsです。