概要
| 報告書番号 | RI2010-2-3 |
|---|---|
| 発生年月日 | 2010年01月09日 |
| 区分 | 軌道 |
| 発生場所 | 大浦支線 大浦海岸通り停留場～大浦天主堂下停留場間（単線）［長崎県長崎市］ |
| 事業者区分 | 中小民鉄 |
| 事業者名 | 長崎電気軌道株式会社 |
| 事故等種類 | 信号冒進 |
| 踏切区分 | |
| 人の死傷 | |
| 都道府県 | 長崎県 |
| 報告書（PDF） | 公表 |
| 公表年月日 | 2010年10月29日 |
| 概要 | 本件は、同一単線区間において、単線区間に進入の可否を示す閉そく信号機の停止信号を冒進したのちに、当該区間に他の車両が存在しているにもかかわらず、そのまま運行を継続したため、結果的に１閉そく区間に２車両が運行するという事態が２回発生したものである。 |
| 原因 | 本重大インシデントは、単線区間に第３０２号車が存在しているにもかかわらず、第１２０４号車担当運転士が、確認十字灯の点灯を閉そく信号機の進行信号と誤認したことにより信号冒進したものと推定される。さらに同社の規定によって保安方式を変更すべきところを変更しないまま、誤った運転方法により運行を継続したため、石橋電停から折り返し先行車両となる第１２０４号車が単線区間を進出した際、海岸通り電停に停車していた第３６３号車担当運転士に状況が正確に伝わらなかったことにより、第３６３号車が、単線区間に第３０２号車が存在しているにもかかわらず進入し、再び単線区間に２車両が存在する事態が生じたものと推定される。 同社は、本重大インシデントと同一区間において、過去に信号冒進が発生した際にも、今回と同様の誤った運転方法をとり、その時の再発防止対策において、単線区間に誤って２以上の車両が進入した場合の運転取扱いを、関係する社員に指導・教育を行っておらず、かつ、詳細な取扱い方法等を文書として作成していなかった。これらのことが、今回、同社の規定による保安方式の変更を行わなかったことに関与したものと考えられる。 なお、第１２０４号車担当運転士が信号冒進をしたことについては、信号確認のために行う指差喚呼を、意識を持たず漫然と行っていたものと考えられるとともに、車両の運転席から正面を向いた場合に、閉そく信号機は左方に視線を移す位置に建植されており、確認十字灯は正面方向に建植されていたことから閉そく信号機の進行信号と誤認したことで、信号冒進したものと推定される。さらに閉そく信号機の進行信号である矢印の灯色と確認十字灯の十字の灯色が同色であったことが、誤認したことに関与した可能性が考えられる。 |
| 死傷者数 | なし |
| 勧告・意見（建議） | |
| 情報提供 | |
| 動画(MP4) | |
| 備考 |
- ※報告書に勧告等が含まれる場合は、勧告・意見（建議）欄に文言が表示されます。クリックすると、「勧告・意見」ページが表示されます。
- ※関係行政機関等への情報提供がある場合は、情報提供欄に文言が表示されます。クリックすると「関係行政機関等への情報提供」ページが表示されます。
- ※動画がある場合は、動画欄にタイトルが表示されます。
なお、動画はWMV形式でデータ速度は1000kbpsです。