概要
| 報告書番号 | AI2018-6-1 |
|---|---|
| 発生年月日 | 2016年05月27日 |
| 発生場所 | 東京国際空港 |
| 航空機種類 | 飛行機 |
| 事故等種別の分類 （Occurrence Category） |
SYSTEM/COMPONENT FAILURE OR MALFUNCTION (NON-POWERPLANT) |
| 飛行の段階 （Phase of Flight） |
TAKEOFF |
| 人の死傷 | |
| 航空機区分 | 大型機 |
| 型式 | ボーイング式737-800型 |
| 登録記号 | JA85AN |
| 運航者 | 全日本空輸株式会社 （法人番号 1010401099027） |
| 事故等種類 | 航空機に装備された1又は2以上のシステムにおける航空機の航行の安全に障害となる複数の故障 |
| 報告書（PDF） | 公表 |
| 公表年月日 | 2018年09月27日 |
| 概要 | 全日本空輸株式会社所属ボーイング式737-800型JA85ANは、平成28年5月27日（金）、同社の定期561便として東京国際空港を08時22分に離陸し上昇中、08時27分、客室与圧の低下を示す警報装置が作動したため引き返し、09時11分に着陸した。同機を詳細に点検したところ機体構造に損傷等は認められなかったが、左右のエンジンから抽気した空気を各空調装置に取り入れるためのそれぞれのバルブが、一時的に両方とも故障して閉じていたことが確認された。 同機には、機長ほか乗務員5名及び乗客164名の計170名が搭乗しており、このうち乗客1名が軽傷を負った。 |
| 原因 | 本重大インシデントは、左側空調装置が一時的に停止する不具合が運航乗務員や整備士に認識されないまま同機の運用が継続されていたところ、同便の離陸時に左側空調装置の停止に続いて使用時間及び使用環境が同じ右側空調装置も停止したため、与圧が確保されなくなったものと推定される。 左右の空調装置が停止したのは、いずれも、空調装置への空気流量を調整するバルブ（eFCV）の内部にあるリファレンス・レギュレーターが固着していたため、ブリード圧の上昇によってeFCVが閉じ、空調装置へ空気が供給されなくなったことによるものと考えられる。 |
| 死傷者数 | 1名軽傷（乗客） |
| 勧告・意見 | |
| 情報提供 | |
| 動画(WMV) |
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