JSTB 運輸安全委員会

概要

報告書番号 99-8
発生年月日 1997年06月08日
発生場所 三重県志摩半島の上空
航空機種類 飛行機
航空機区分 大型機
型式 ダグラス MD-11
登録記号 JA8580
運航者 日本航空株式会社
事故等種類
報告書(PDF) 公表
公表年月日 1999年12月17日
概要 日本航空株式会社所属ダグラス式MD-11型JA8580は、平成9年6月8日、同社の定期706便(香港啓徳国際空港-名古屋空港)として、香港啓徳国際空港を離陸し、飛行計画にしたがって飛行を継続したが、名古屋空港へ着陸のため降下中、19時48分(日本標準時:JST)ごろ、三重県志摩半島上空、高度約17,000ft(約5,100m)において、機体の急激な動揺により、乗客及び客室乗務員が負傷した。
同機には、乗客169名及び乗務員11名計180名が搭乗していたが、乗客1名及び客室乗務員3名が重傷を負い、乗客4名及び客室乗務員4名が軽傷を負った。
同機は、機体が動揺した際、機内の一部が小破した。
原因 本事故は、同機が着陸のために降下中、シート・ベルト着用のサインが点灯後、機体の急激なピッチ・アップとそれに続くピッチ変動の繰り返しが発生したため、乗客及び客室乗務員が負傷したことによるものと推定される。
負傷者は、軽傷であった1名を除き、シート・ベルトを着用していなかったものと推定され、このことが負傷の発生に関与したものと推定される。
機体の急激なピッチ・アップとそれに続くピッチ変動の繰り返しは、以下の過程により発生したものと推定される。
(1) 同機は、急激な風速の変化に遭遇したため、対気速度が、いったん減少後、目標対気速度を超えて急速に増加した。
自動操縦装置が使用するフィルター処理された対気速度には、指示対気速度に比べ時間遅れがあり、1.1kt/sを超える風速の変化を受けて対気速度を目標速度に収束させるための同装置からの指示が遅れるとともに、機長が操縦桿を操作して機首上げを試みる等、対気速度を抑えようとしたものの、その効果が自動操縦装置の働きによって抑制され、その結果、同機の対気速度は、VMOを超えるに至った。
(2)機長が機首上げのため操縦桿を操作し、この結果、自動操縦装置の指示する昇降舵の舵角から、実際の舵角が許容量を超えて変位したため、自動操縦装置がディスコネクトした。
(3)自動操縦装置がディスコネクトしたため、機長の機首上げ操作の効果を抑制していた同装置の働きがなくなり、同機の急激なピッチ・アップが発生した。
(4)その後もコントロール・コラムに加えられた機首上げ及び機首下げ方向の操縦入力と同機の縦安定特性の相互関係が、機体のピッチ変動を持続させる状態で継続したことによりピッチ変動が繰り返された。
急激なピッチ・アップが発生し、その後もピッチ変動が繰り返されたことについては、MD-11型機の自動操縦装置の特性並びに同型式機の縦安定特性及びピッチ変動が発生した際の回復操作に関し、操縦士が十分に習熟することができなかったことが関与した可能性が考えられ、このことについては、以下の要因が関与した可能性がが考えられる。
(1)以下の点に関し、FCOM(AOM)の内容が十分でなかったこと等
<1> 自動操縦装置のオーバーライドについて
<2> 高空におけるマニュアル操縦特性について
<3> VMOを超過しそうになったときの対処手順について
(2) シミュレーターを用いた教育・訓練の不十分


 
死傷者数
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情報提供
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