JSTB 運輸安全委員会

概要

報告書番号 AI2026-3-1
発生年月日 2024年04月07日
発生場所 鳥取県 美保飛行場付近、高度約82m
航空機種類 飛行機
事故等種別の分類
(Occurrence Category)
CONTROLLED FLIGHT INTO OR TOWARD TERRAIN
NAVIGATION ERRORS
飛行の段階
(Phase of Flight)
APPROACH
人の死傷
航空機区分 大型機
型式 ボーイング式737-800型
登録記号 JA69AN
所属 ANAウイングス株式会社
(法人番号 8010801020386)
事故等種類 水面への衝突又は接触を回避するための緊急操作
報告書(PDF) 公表
公表年月日 2026年08月27日
概要  ANAウイングス株式会社所属ボーイング式737-800型JA69ANは、令和6年4月7日(日)、運送の共同引受による全日本空輸株式会社の定期389便として東京国際空港を出発し、美保飛行場滑走路07へ進入中、対地接近警報装置(GPWS)が作動したため、上昇の上、復行し、同飛行場に着陸した。
原因  本重大インシデントは、同機が暗夜において目視による進入中、水面近くまで降下したため、EGPWSの警報が作動し、水面への衝突又は接触を回避する緊急操作を行ったことによるものと認められる。
 同機が水面近くまで降下したことについては、運航乗務員が規程類で定められた手順や基準を遵守せず、滑走路を視認できないにもかかわらず降下を継続したことによるものと考えられる。また、このことには、機長の疲労や体調不良による一時的な判断力の低下及びマネジメント不足並びに副操縦士の混乱や一点集中による状況認識への影響によって双方のコミュニケーションが不足していたことが関与した可能性が考えられる。副操縦士の混乱や一点集中については、最近の経験不足が関与した可能性が考えられる。
死傷者数 なし
勧告・意見
情報提供
動画(WMV)
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    なお、動画はWMV形式でデータ速度は1000kbpsです。