JSTB 運輸安全委員会

概要

報告書番号 AA2013-9-1
発生年月日 2011年07月28日
発生場所 北海道河西郡芽室町剣山山中
航空機種類 飛行機
航空機区分 小型機
型式 ビーチクラフト式A36型
登録記号 JA4215
運航者 独立行政法人航空大学校帯広分校
事故等種類 山腹への衝突
報告書(PDF) 公表説明資料
公表年月日 2013年12月20日
概要  独立行政法人航空大学校帯広分校所属ビーチクラフト式A36型JA4215は、平成23年7月28日(木)、訓練飛行のため、09時11分ごろ帯広空港を離陸し、訓練試験空域にて基本計器飛行の訓練を実施中、09時22分ごろ北海道河西郡芽室町剣山の山腹に衝突した。
 同機には、機長である教官のほか、学生2名及び教育研究飛行の教官1名の計4名が搭乗していたが、機長である教官、学生1名及び教育研究飛行の教官の3名が死亡し、学生1名が重傷を負った。
 同機は、大破し火災が発生した。
原因  本事故は、有視界飛行方式下での基本計器飛行訓練としてフードを装着した学生の操縦する同機が、教官の指示どおりに飛行して山岳地帯に進入し、山を覆う雲に接近又は入ったため、機外目標を失い、山との間隔が教官が考えていたよりも近づいていることに気付かず、地表に異常に接近し、教官が学生から操縦を代わり山を回避しようとしたが、適切な方向に回避することができず、山腹に衝突したものと推定される。
 教官が山を覆う雲に接近又は入ったのは、何らかの意図を持って行われた行為であった可能性が考えられるが、本人死亡のためその意図を明らかにすることはできなかった。
 同校においてこのような事態が発生したことについては、安全管理体制が適正に機能せず、同校の理念から離れ、管理職と現場との間で安全に対する意識のずれが生じ、不安全行動を見過ごしてしまうような職場環境・組織風土であったという組織的な問題が関与した可能性が考えられる。
死傷者数 3名死亡(機長である教官、学生及び教育研究飛行の教官)、1名重傷(学生)
勧告・意見 勧告
情報提供 国土交通省航空局への情報提供
動画(WMV)
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