概要

報告書番号	MA2012-4
発生年月日	2009年06月13日
事故等種類	死傷等
事故等名	貨物船SINGAPORE GRACE作業員死亡
発生場所	大分県大分市佐賀関港 　日鉱製錬株式会社佐賀関製錬所構内原料受入岸壁（広浦Ａ岸壁）
管轄部署	事務局
人の死傷	死亡
船舶種類	貨物船
総トン数	10000～30000t未満
報告書（PDF）	公表／説明資料
公表年月日	2012年04月27日
概要	貨物船SINGAPORE GRACEは、硫化銅精鉱の揚荷役のために佐賀関港の岸壁に係船中、平成２１年６月１３日０８時３０分ごろ、作業員の１人が荷役作業に当たるため、３番貨物倉内の梯子を降りている途中で倒れ、救助に向かった他の作業員３人のうち、２人も貨物倉内で倒れた。 　倒れた３人の作業員は、３番貨物倉から救助されたが、その後、いずれも死亡が確認された。
原因	一次事故は、本船が、佐賀関港の専用岸壁に係船中、３番貨物倉に積載されていた銅精鉱の揚荷役を行う際、揚荷役に従事する運転手Ｂが、雰囲気が酸素欠乏状態になっている３番貨物倉に入ったため、酸素欠乏状態の空気を吸入して酸素欠乏症を発症したことにより発生したものと考えられる。 　運転手Ｂが、雰囲気が酸素欠乏状態になっている３番貨物倉に入ったのは、３番貨物倉の昇降口に進入許可表示板が掲示されていたこと、及び１番貨物倉に他の作業員が入って重機車両の運転を始めていたことによるものと考えられる。 　３番貨物倉の雰囲気が酸素欠乏状態になっていたのは、３番貨物倉に積載されていた銅精鉱が、ポートモレスビー港から佐賀関港まで輸送される間に酸化し、密閉されていた３番貨物倉内の空気中の酸素を消費したことによるものと考えられる。 　３番貨物倉の昇降口に進入許可表示板が掲示されていたのは、フォアマンが、４年前の貨物倉での酸素欠乏による死亡事故後に定められた対策に基づく措置を講じたことによるものと考えられるが、この際、フォアマンは、３番貨物倉の雰囲気が酸素欠乏状態になっていることを認識していなかった可能性があると考えられる。 　フォアマンが、３番貨物倉の雰囲気が酸素欠乏状態になっていることを認識していなかったのは、フォアマンを含む荷役監督が酸素濃度計測を定められた方法によらずに行っていた慣行が関与したことによる可能性があると考えられる。 　本件製錬所及び本件荷役会社が、フォアマンを含む荷役監督が酸素濃度計測を定められた方法によらずに行っていた慣行を把握せず、定められた方法で酸素濃度計測を行うよう指導していなかったことは、一次事故等の発生に関与した可能性があると考えられる。 　二次事故は、運転手Ｂが倒れた旨の報告を受けたフォアマンが、３番貨物倉の雰囲気が酸素欠乏状態になっていることに気付かなかったため、運転手Ｂを救助しようとして操作員Ｃ及び操作員Ｆと共に３番貨物倉に入り、フォアマンが酸素欠乏状態の空気を吸入して酸素欠乏症を発症したことにより発生したものと考えられる。 　フォアマンが、３番貨物倉の雰囲気が酸素欠乏状態になっていることに気付かなかったのは、運転手Ｂを救助することの責任感と焦燥感に駆られて冷静さを欠いたことによる可能性があると考えられ、また、ハッチカバーが開放されて時間がたてば、自然換気のみで貨物倉の酸素欠乏状態が解消されると認識していた作業員がいたこと、及び４年前の貨物倉での酸素欠乏による死亡事故以降、本事故発生までの間に酸素欠乏の雰囲気を計測したことはなく、酸素欠乏症による人身事故もなかったことが関与したことによる可能性があると考えられる。 　三次事故は、操作員Ｃが、フォアマン及び運転手Ｂを救助しようとし、防毒マスクを装着して操作員Ｆと共に、再び、３番貨物倉に入ったため、酸素欠乏状態の空気を吸入して酸素欠乏症を発症したことにより発生したものと考えられる。 　操作員Ｃが、防毒マスクを装着して３番貨物倉に入ったのは、装着した防毒マスクで酸素欠乏状態に対応できると思ったこと、引き続き責任感と焦燥感に駆られて冷静さを欠いていたこと、及び一次事故発生後に救助に赴いた際に酸素欠乏症を発症して適切な判断ができなかったことによる可能性があると考えられる。 　本件荷役会社が、作業員に対して銅精鉱が積載されている貨物倉内で人身事故が発生した場合の対処法を適切に指導及び訓練していなかったことは、二次事故及び三次事故の発生に関与した可能性があると考えられる。
死傷者数	死亡：3人（運転手、フォアマン及び操作員）
勧告・意見	勧告・意見・安全勧告
情報提供
動画（MP4）
備考

• ※船舶事故報告書及び船舶インシデント報告書の様式にはそれぞれ下記のまえがきと参考が記載されていますが、平成25年7月公表分より利用者の便宜を考慮して省略しております。

《船舶事故報告書のまえがき》

本報告書の調査は、本件船舶事故に関し、運輸安全委員会設置法に基づき、運輸安全委員会により、船舶事故及び事故に伴い発生した被害の原因を究明し、事故の防止及び被害の軽減に寄与することを目的として行われたものであり、事故の責任を問うために行われたものではない。

《船舶インシデント報告書のまえがき》

本報告書の調査は、本件船舶インシデントに関し、運輸安全委員会設置法に基づき、運輸安全委員会により、船舶事故等の防止に寄与することを目的として行われたものであり、本事案の責任を問うために行われたものではない。

《参考》

報告書の本文中「3　分析」に用いる分析の結果を表す用語は、次のとおりとする。

1. 断定できる場合は「認められる」
2. 断定できないが、ほぼ間違いない場合は「推定される」
3. 可能性が高い場合は「考えられる」
4. 可能性がある場合は「可能性が考えられる」又は「可能性があると考えられる」

• ※報告書に勧告等が含まれる場合は、勧告・意見欄に文言が表示されます。クリックすると「勧告・意見・安全勧告」ページが表示されます。
• ※関係行政機関への情報提供がある場合は、情報提供欄に文言が表示されます。クリックすると「関係行政機関への情報提供」ページが表示されます。
• ※動画がある場合は、動画欄にタイトルが表示されます。