JSTB 運輸安全委員会

概要

報告書番号 RI2011-4-2
発生年月日 2010年03月15日
区分 鉄道
発生場所 7号線(長堀鶴見緑地線) 門真南駅構内[大阪府門真市]
事業者区分 公営
事業者名 大阪市交通局
事故等種類 閉そく違反
踏切区分
人の死傷
都道府県 大阪府
報告書(PDF) 公表
公表年月日 2011年10月28日
概要  大阪市交通局の7号線大正駅発門真南駅行き4両編成の下りB0504列車は、平成22年3月15日(月)、京橋駅を定刻(5時27分)に出発した。同列車は、同駅を出発直後、ATC常用ブレーキが作動して約17m進行して停止した。
 同列車は、運転指令の指示でATCを解除して運転を再開したが、閉そく方式の変更がなされないまま運転を続け、門真南駅に進入した際に、同駅2番線に同列車の振替列車として停車していたA0504列車への進路に進入したため運転士が非常ブレーキを使用し、A0504列車の約60m手前で停止した。
原因  本重大インシデントは、ATCに故障が発生し、常用閉そく方式が施行できない列車に対して、代用閉そく方式が施行されずに運転が継続される状況下で、門真南駅の閉そくを確認しないまま本件列車を同駅に進入させたこと及びATCが解除され、かつ、正常な信号が現示されない異常時の運転であるにもかかわらず、同駅に進入する際に運転士によってポイントの開通方向の確認が行われなかったため、本件列車が、振替列車が停車していた進路に進入したことにより発生したものと考えられる。
 代用閉そく方式が施行されずに運転が継続されたことについては、運転指令員が、代用閉そく方式については理解していたものの、始発列車なので遅らせてはいけないとか早く振り替えなくてはいけないという気持ちが強く、本件列車の閉そく方式の変更にまで考えが及ばなかったことによるものと考えられる。
 運転士によってポイントの開通方向の確認が行われなかったのは、ATCという保安装置を解除され、かつ、正常な信号が現示されない状態で列車を運転することが異常な事態であるという認識が希薄になっていた可能性があると考えられる。
 なお、その背景には、同局において、異常時に対応するための安全確保の仕組みを始めとして、教育訓練や運転取扱いの知識の維持を図っていくための措置も含めた安全管理体制が十分とられていなかった可能性があると考えられる。
死傷者数 なし
勧告・意見(建議)
情報提供
動画(MP4)
備考
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    なお、動画はWMV形式でデータ速度は1000kbpsです。