【早朝】　　　砂津航路入航中，船溜まりからの 出航船を避けようとして浅瀬に乗揚
Ｋ丸 : 油送船　2,947ﾄﾝ　乗組員11人　ガソリン，灯油，軽油計5,170ｷﾛﾘｯﾄﾙ積み　坂出港→関門港小倉区 　　　　　船長: 57歳　三級海技士(航海)免許　海上経験40年　通峡経験豊富（砂津泊地へは当船で5回目) 発生日時場所 : 平成15年11月19日07時38分　関門港小倉区 気象海象　 : 曇　南東　風力2　下げ潮の中央期　潮流ほとんどなし
海難の概要 http://www.mlit.go.jp/maia/04saiketsu/16nen/hiroshima/hs1610/16hs056yaku.htm　 （本海難の裁決書） 　Ｋ丸は，関門航路から砂津航路に向けて入航中，高浜船だまりから自船の前路に向けて出航する砂利運搬船を認めて避けることとしたが，引船 を使用して行きあしを減じて出航船の通過を待つなどしないで，左転して砂津航路第１号灯浮標左側の浅瀬に乗り揚げた。
○砂津航路の左側端に沿って入航しようとし たこと ○引船を使用し減速しなかったこと ○航路外を通航したこと	○航路進入経路が高浜船だまりの出口に接近 していたこと ○高浜船だまりから前路に向けて出航した船があったこと ○航路外の第1号灯浮標の至近まで浅瀬が迫っていたこと
ヒューマンエラーには，操船者が意図する，しないに関わ らず数々の要因が関係します。 操船者には，状況をよく把握し，ルールを遵守し，思いこみで判断せず，慎重かつ適正な判断により,ミスを未 然に防ぐという姿勢が求められます。