日本航空株式会社所属ボーイング式７４７−４００Ｄ型ＪＡ８９０４の航空事故に係る勧告 （2002.7.12勧告） （JA8904　静岡県焼津市南南西１８ｋｍ付近の駿河湾上空　H13.1.31　事故発生） 航空交通管制業務の確実な実施 　航空交通管制業務の確実な実施を図り、航空交通の安全を確保するため、航空管制機器の改良及び航空管制官に対する教育訓練について、次に掲げる措置を講ずる必要がある。 ＣＮＦの作動時機の改善 　本事故においては、Ａ機（日本航空９０７便）が旋回飛行をしたことにより、東京航空交通管制部の航空管制官が使用する航空路管制用レーダー画面上において、ＣＮＦ（異常接近警報）が、Ａ機とＢ機（日本航空９５８便）の間の管制間隔が欠如する３分前に作動せず、約２分３０秒遅れて作動した。ＣＮＦが作動した時には管制間隔の欠如が３０数秒後に迫っており、この時点では管制指示の発出により両機の管制間隔を確保することが極めて困難な状況であった。航空交通管制業務の的確な実施のためには、航空管制官が、管制を行っている航空機同士の接近の可能性を時間的余裕を持って把握し、管制指示の発出によって管制間隔を確保することが実施可能な時機に、ＣＮＦを作動させる必要がある。 したがって、飛行経路が直線ではなく針路を変えて接近するような場合においても、管制指示の発出により管制間隔を確保することが可能な時機にＣＮＦが作動する機能を追加すること。 航空路管制用レーダー画面へのＲＡ情報の表示 　本事故においては、航空機にＴＣＡＳ（航空機衝突防止装置）のＲＡ（回避指示）が作動したことについて、航空機から管制機関へ通報が行われたのは、最接近を経て衝突の危険が回避された後であった。管制機関が、航空機におけるＲＡの作動に適切に対応するためには、できるだけ早い時機にＲＡの作動の情報を入手する必要がある。このため、下記第２項(2)で記述する運航乗務員から航空管制官への管制交信による通報に加えて、航空管制官が使用する航空路管制用レーダー画面に、航空機のＴＣＡＳによるＲＡ情報を表示し、航空管制官が、航空機におけるＴＣＡＳの作動状況を迅速、確実かつ容易に把握できるようにすること。 航空管制官に対する教育訓練 　本事故において、東京航空交通管制部が、Ａ機に対して便名を言い間違えて降下指示を行うこととなった背景には、訓練監督者による訓練中の航空管制官に対するＯＪＴ（オン・ザ・ジョブ・トレーニング）の実施方法が適切でなかったことが考えられる。また、今後の事故防止のためには、航空管制業務における航空管制官の連携を強化するとともに、航空管制官に対しＴＣＡＳに関する教育訓練を行うことが必要と考えられる。このため、航空管制官に対する教育訓練について、その充実強化のため次の措置を講ずること。 航空管制業務のＯＪＴの実施方法の見直し 　航空管制業務のＯＪＴの実施方法を見直し、ＯＪＴ中においても、航空管制業務の適正な実施が確保されるよう万全を期すること。特に、訓練監督者が訓練生に対し、業務中にその合間を利用して行う既に実施した業務内容の解説については、業務中における航空交通の状況の把握に支障とならないような方法を含め、その実施規定を作成すること。 航空管制業務のＯＪＴにおける訓練監督者の資格要件等 　訓練監督者の資格要件を明確化した上で、訓練監督者に対しＯＪＴの実施方法について教育訓練を行い、訓練監督者が必要な知識と技能を身につけていることを確認すること。 航空管制官の連携に関する教育訓練 　同一セクター内又は隣接セクターとの間の航空管制官の連携を確保するため､航空管制官に対し、運航乗務員に対して実施されているＣＲＭやＬＯＦＴと同様の手法により、実際を模擬した状況において、相互の連携について教育訓練を行うこと。 航空管制官に対するＴＣＡＳ等に関する教育訓練 　航空管制官に対し、ＴＣＡＳに関する知識の付与とＲＡ作動の通報を受けた場合の対応に関する教育訓練の充実を図ること。また、ＣＮＦの作動条件及び航空機の飛行経路と作動時機の関係について知識の付与を行うとともに、ＣＮＦが作動した場合の対応、特に予期せぬ状況で作動した場合の対応方法についても教育訓練の充実を図ること。 航空管制官に対する定期訓練 　航空管制官に対し、定期的な教育訓練を実施し、ＴＣＡＳに関する知識や対応方法をはじめとし、常に最新の知識に基づいた航空管制業務を実施できるようにすること。また、航空機の管制間隔が欠如したり、航空機にＲＡが作動するなど、日常の航空管制業務では体験することが少ないと考えられる事態について定期的に知識の確認や模擬体験を行い、緊急事態に対する対応能力の維持向上を図ること。 航空機の運航におけるＴＣＡＳ作動への対応 　航空機の運航中にＴＣＡＳのＲＡが作動した場合に、運航乗務員がこれに適切に対応し、また管制機関への通報を迅速に実施することにより、航空交通の安全を確保するため、次の措置を講ずる必要がある。 航空機におけるＴＣＡＳの回避指示への対応 　本事故においては、Ａ機は、ＴＣＡＳのＲＡが上昇を指示したが、航空管制の降下指示に従って降下し、一方、Ｂ機はＲＡの降下指示に従って降下したため、両機が共に降下し異常に接近することとなった。航空事故調査委員会（当時）は、平成１３年６月、航空機でＲＡが作動した場合の実態調査と改善方策の検討について建議したが、当委員会におけるその後の検討においては、航空事故の防止のためには、航空機は、他機との接近が予想されるときには、ＲＡの回避指示には必ず従うという原則のもとに回避操作を行うことが必要と考えられる。これらのことから、平成１３年６月の建議に対応した調査及び検討結果を踏まえた上で、特にＲＡに従うことが適当でないのはどのような場合に限定されるかについて検討を行い、ＲＡへの対応に関し、次の事項について対策を講ずること。 ＲＡが作動したときに運航乗務員が取るべき対応について、次の点に留意して明確化すること。 ＲＡの回避指示には、下記のｃ又はｄに該当する例外的な場合を除き、必ず従うこと。 ＲＡと逆の操作をすることの危険性について明確に述べること。 ＲＡが作動したときに、ＲＡに従うことが適当でない状況があると考えられる場合には、それらは具体的にどのような状況であるかを、できる限り明示すること。 運航乗務員が管制指示とＲＡの回避指示を同時に受け、それらが互いに逆指示となった場合には、原則としてＲＡの指示に従うこととし、例外的に管制指示に従うべき場合があれば、それは具体的にどのような場合であるかを、できる限り明示すること。 上記�@の結果について、航空局発行のＡＩＣや、運航者の規程に記載するなどの方法により、関係者に対し周知徹底を図ること。 ＴＣＡＳのＲＡに関する管制機関への通報 　本事故において、Ｂ機はＲＡに従って回避操作を行ったが、管制機関に対するその旨の通報は、最接近を経て衝突の危険が回避された後に行われた。Ｂ機によるこの通報は、運航者の社内規程に従って行われたものである。航空事故調査委員会（当時）は、平成１３年６月に、管制機関と航空機との間の意思疎通が迅速かつ確実に行えるような通信手段、及び交信方法のあり方についての検討を建議したところであるが、当委員会におけるその後の検討の結果、特に次の点が必要と考える。 管制機関において、航空機にＴＣＡＳのＲＡが作動していることを把握し、航空管制官がそのような状況において適切に対応するために、次の措置を講ずるとともに関係者に周知徹底すること。 運航乗務員は、ＲＡの指示に従い回避操作を行う場合は、管制機関に対しその旨を、回避操作の実施等により困難となる場合を除き衝突の危険が回避される以前のできるだけ早い時機に、速やかに通報すべきとすること。 上記iについて、航空局発行のＡＩＣや、運航者の規程に記載するなどの方法により、関係者に対し周知徹底を図ること。 ＴＣＡＳに関する国際民間航空機関への働きかけ 上記(1)及び(2)に述べた事項についての、本事故発生当時の我が国における対応は、ＩＣＡＯ（国際民間航空機関）が定めたＴＣＡＳに関する規程に基づいて行われていたものと考えられる。このため、我が国において発生した本事故を契機に、ＴＣＡＳの有効な運用を図るために、ＩＣＡＯに対し、次のように関係規程の改正を行うよう働きかけること。 　ＩＣＡＯの第６附属書又はＰＡＮＳ−ＯＰＳを改正し、ＴＣＡＳのＲＡには例外的な場合を除いて必ず従うべきことを記載すること。特に、操縦士が管制指示とＲＡの回避指示を同時に受け、それらが互いに逆指示となった場合には、操縦士はＲＡの指示に従うべきことを記載すること。 　ＩＣＡＯのＰＡＮＳ−ＯＰＳを改正し、第１０附属書第４巻第４章付録Ａのガイダンス・マテリアルにあるＲＡに対する逆操作の危険性についての記述を、ＰＡＮＳ−ＯＰＳにも記載すること。 　ＩＣＡＯのＰＡＮＳ−ＯＰＳを改正し、操縦士は、ＲＡの指示に従い回避操作を行う場合は、管制機関に対しその旨を、回避操作の実施等により困難となる場合を除き衝突の危険が回避される以前のできるだけ早い時機に、速やかに通報すべき旨が明瞭となるような記述とすること。 運航乗務員に対する教育訓練 　本事故においては、Ａ機の機長は、ＴＣＡＳのＲＡが上昇を指示したが、航空管制の降下指示に従って降下し、また、他の運航乗務員は機長に対し、ＲＡが上昇を指示していること及びこれに従うべきことを適切に助言しなかったものと推定される。さらに、Ａ機の機長は、降下を判断するに当たり、高々度における航空機の上昇性能に懸念があったことを理由の一つとして挙げている。運航乗務員がＲＡ作動時に適切に対応できるようにするためには、運航乗務員に対するＴＣＡＳに関連する教育訓練を、上記(1)及び(2)で指摘した点も踏まえた上で、次の点に留意して充実強化する必要があり、運航者に対する指導を行うこと。 　ＴＣＡＳに関する教育訓練においては、単にＲＡの回避指示に従って行う操作方法だけでなく、ＲＡには例外的な場合を除き必ず従うべきこと、ＲＡに従う場合と従わない場合の区別等の判断方法についても重点をおくこと。特に、管制指示とＲＡの指示が相反した場合の対応に関し、ＲＡには例外的な場合を除き必ず従うべきこと、例外的に管制指示に従う場合とはどのような場合か、及びＲＡに従う場合の管制機関への通報について、教育訓練を行うこと。 　座学教育においては、ＲＡの回避指示が相手機との間で相補調整されていることやＲＡに対する逆操作の危険性の他に、ＰＦ及びＰＮＦにとってのＴＣＡＳ情報表示器の利用方法、高々度においてＴＣＡＳが作動した場合の航空機の性能、ＲＡの作動に関する管制機関への通報等についても、教育を十分に行うこと。 　ＲＡに対応した操縦実技の教育訓練については、できる限りフライト・シミュレーターを使用して、例えば本事故におけるような管制指示とＲＡ指示が相反する場合など、運航中に遭遇する可能性のある様々な状況を想定し、実際的な教育訓練を行うとともに、ＲＡに従った回避操作、ＰＦとＰＮＦの業務分担及び管制機関への通報について、運航乗務員間の連携を確保するため、ＣＲＭ又はＬＯＦＴによる教育訓練を行うこと。 航空機の乗客のシートベルト着用 　本事故における乗客の負傷率を、シートベルトの着用、非着用別に見ると、明らかに非着用者の負傷率が高く、特に重傷者については、その違いが顕著であることが判明した。 航空機が運航中に動揺した場合における搭乗者の安全を確保するためには、シートベルトの着用が不可欠であり、航空事故調査委員会（当時）では、平成１１年３月５日に「運航中の航空機におけるシートベルト常時着用の促進に関する建議」を行っているが、今後とも運航者に対し、運航中の航空機における乗客のシートベルトの常時着用について一層の徹底を図るよう、措置を講ずること。